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Numa primeira etapa, o exame utilizará apenas a imagem obtida pelo modo bidimensional e, quando pertinente, o modo unidimensional
Em primeiro lugar, o médico vai determinar se o coração está bem posicionado no tórax, e se a relação do mesmo com os órgãos e estruturas vizinhas é normal. Isso permite que sejam identificados desvios do eixo do coração, que podem ocorrer por problemas externos a ele, como hérnia diafragmática ou cistos no tórax, ou devidos a uma posição anormal dos órgãos. A seguir, será avaliado o tamanho do coração, que normalmente ocupa 1/3 do tórax. Quando a circunferência do coração é maior que a terça parte da circunferência torácica, ou a área cardíaca for maior que a metade da área do tórax, o coração estará aumentado, e isso pode resultar da presença de alguma anomalia cardíaca.
Utilizando uma maior profundidade do feixe de ultra-som, ou com o “zoom” do equipamento, o coração passará a ser examinado com grande aproximação. Serão avaliadas as quatro cavidades do coração, justamente através de um corte ecocardiográfico chamado de “corte das quatro câmaras”. O médico identificará as características anatômicas e funcionais de cada uma das quatro cavidades, os dois átrios e os dois ventrículos (FIGURA 11).
A chegada das veias cavas superior e inferior ao átrio direito, e a chegada das veias pulmonares ao átrio esquerdo serão pesquisadas. O movimento do septum primum, que é a estrutura presente junto ao orifício entre os átrios, o forame oval, que se abaula a cada ciclo cardíaco para o interior do átrio esquerdo, será observado. O restante da parede que divide os átrios, o septo interatrial, será também identificado.
A relação dos diâmetros dos dois ventrículos entre si é de fundamental importância pois, como já comentado anteriormente, os ventrículos direito e esquerdo costumam ter tamanhos balanceados. A observação de um ventrículo muito maior do que outro é sempre anormal, e isso pode chamar a atenção do especialista para alguma cardiopatia estrutural. O movimento de abertura e fechamento das válvulas mitral e tricúspide será analisado, assim como as características morfológicas das válvulas. O médico, em seguida, avaliará cuidadosamente o septo interventricular, a parede que separa os dois ventrículos, buscando afastar a presença de alguma comunicação anormal entre eles. Este é um achado muito freqüente e sem maior repercussão, com grande probabilidade de fechamento espontâneo, mesmo durante a vida intra-uterina, mas muitas vezes o orifício é tão pequeno que não pode ser visto ao ecocardiograma fetal, e só será detectado após o nascimento. A medida da espessura do septo interventricular é muito importante e deverá sempre ser feita pelo examinador, já que ela se relaciona com o metabolismo da glicose, como já explicado previamente. Esta medida pode ser realizada utilizando-se a imagem bidimensional ou, em alguns casos, o modo M (de “movimento”), ou unidimensional
A seguir, o médico buscará identificar as grandes artérias que saem do coração, a aorta originando-se do ventrículo esquerdo e a artéria pulmonar originando-se do ventrículo direito (FIGURA 12). Estes dois grandes vasos também têm diâmetros semelhantes entre si, e uma desproporção de calibre entre eles sugere a presença de alguma anormalidade. O cruzamento normal da aorta e da artéria pulmonar, como já mencionado, é muito importante. Quando os dois grandes vasos não se cruzam e cursam paralelamente entre si, a possibilidade de anomalia estrutural é muito grande. Isso é especialmente significativo quando é demonstrado que a aorta e a artéria pulmonar originam-se dos ventrículos trocados, o que se constitui em problema sério, que será discutido mais adiante. Em seguida, serão analisadas as válvulas existentes entre o ventrículo esquerdo e a aorta – a válvula aórtica – e entre o ventrículo direito e a artéria pulmonar – a válvula pulmonar. Estas válvulas são finas e têm ampla mobilidade, abrindo-se na sístole e fechando-se na diástole. Algum espessamento anormal dessas válvulas poderá ser avaliado.
O passo seguinte é a identificação do arco aórtico, ou seja, a continuação do vaso a partir da raiz da aorta, quando ele se volta para baixo, como se fosse um “cabo de guarda-chuva”. Próximo ao arco aórtico, mas como continuação da artéria pulmonar, o médico analisará o canal arterial, ou ducto arterioso, que vai desembocar na aorta descendente, fazendo também um arco (chamado de arco ductal), com a forma mais aberta, como um “taco de hóquei” (FIGURA 9).
Após a observação de todas as estruturas através da imagem bidimensional, será avaliado o fluxo do sangue nas cavidades cardíacas, nos vasos que chegam ao coração e nos vasos que emergem do mesmo. As características e a direção do fluxo sangüíneo serão analisados utilizando-se o mapeamento de fluxos em cores, ou Doppler colorido. Este método, que é hoje absolutamente essencial para um exame completo, faz parte de todos os equipamentos com condições de serem utilizados para ecocardiografia fetal. O fluxo que se dirige no sentido que vai do transdutor para longe dele, ou do ângulo do feixe de ultra-som para a base, é codificado pelo aparelho em azul, e o que tem sentido oposto é codificado em vermelho. Uma pergunta freqüente expressa pelos pais é se o azul e o vermelho representam o sangue arterial e o venoso, respectivamente. Não, não há qualquer relação da cor observada ao ecocardiograma com o fato do sangue ser mais ou menos oxigenado, sendo a cor registrada resultante unicamente do sentido do fluxo sangüíneo em relação ao transdutor. Quando o fluxo tem características normais, sem turbulência, chamado de fluxo laminar, a cor é uniforme e “lisa”. Quando existe aumento da velocidade sangüínea, como por exemplo após uma obstrução em algum ponto do trajeto do fluxo, a cor torna-se “em mosaico”, com vários tons de verde ou amarelo misturados com o fluxo normal.
Após a avaliação “visual” do fluxo sangüíneo com o mapeamento em cores, será realizada a análise quantitativa dos fluxos pelo sistema Doppler. Nesta modalidade de exame, o médico coloca sobre a imagem bidimensional um cursor (eletrônico, disposto na tela do aparelho), onde corre uma pequena marca, chamada de “amostra-volume”, que é movida pelo operador de forma a que ele possa escolher o ponto exato onde quer registrar o gráfico do fluxo de sangue. Este gráfico é acompanhado do som do fluxo, amplificado, de forma a que a cada batimento cardíaco é registrado um gráfico e se escuta um ruído, semelhante àquele que a gestante escuta quando o obstetra avalia os batimentos cardíacos fetais com o sonar, no consultório. A avaliação dos fluxos com o Doppler é realizada no trajeto do sangue pelas válvulas cardíacas, pelos vasos que chegam ao coração e pelos vasos que saem do coração. Cada um dos fluxos tem características gráficas e sonoras diferentes, e é possível medir a velocidade do sangue nos diversos locais, o tempo de cada evento, as relações entre velocidade e tempo, os índices de resistência e de pulsatilidade dos vasos e mais uma série de parâmetros que são importantes para a avaliação da função cárdio-circulatória do bebê (FIGURA 13). Num exame completo, são registrados os fluxos nas válvulas mitral e tricúspide, nas válvulas aórtica e pulmonar, na saída da artéria pulmonar e da aorta, no canal arterial, na aorta descendente, nas veias cavas, no forame oval, no ducto venoso, na veia umbilical, nas veias pulmonares e, muitas vezes, na artéria umbilical e na artéria cerebral média, embora estas duas últimas geralmente sejam avaliadas na Doppler-fluxometria obstétrica.
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