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Porto Alegre, domingo, 23 de novembro de 2014
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Quais são os principais fatores de risco para cardiopatias fetais?
 
Apesar de que a maioria das doenças cardíacas fetais, como já foi explicado acima, ocorre em gestações sem fatores de risco, ou seja, na população geral, existem situações que, quando presentes,  definitivamente aumentam as possibilidades do bebê apresentar algum defeito cardíaco durante a vida intra-uterina. Esses fatores podem ser divididos em maternos, fetais e familiares.

Fatores de risco maternos:
Dentre todos os fatores de risco maternos para a presença de anormalidades cardíacas fetais o mais importante, sem dúvida, é o diabetes mélito. Quando o diabetes já acomete a gestante desde o período pré-concepcional, ele é chamado de diabetes prévio, e acarreta o risco de provocar anomalias estruturais no bebê na fase precoce da formação do coração. As doenças cardíacas fetais  mais freqüentes causadas pelo diabetes materno prévio à gestação são as que acometem a saída das grandes artérias, mas comunicações anormais através da parede que separa os ventrículos, que são as câmaras cardíacas que bombeiam o sangue, também ocorrem amiúde. Além disso, em cerca de 1/4 a 1/3 dos fetos de mães diabéticas apresentam um espessamento aumentado (chamado de hipertrofia) das paredes musculares cardíacas, especialmente do septo entre os ventrículos. Esses bebês costumam ser grandes (“macrossômicos”) e têm também maior risco de outros problemas além dos cardíacos. Já o diabetes gestacional, que é aquele que se instala durante a gravidez, no final do segundo ou no início do terceiro trimestres, não costuma se acompanhar de anomalias da formação do coração, mas freqüentemente (25 a 30% dos casos) também pode causar hipertrofia ventricular. O controle adequado do diabetes pela gestante é fundamental, com dieta e às vezes necessitando de insulina, já que a freqüência e a gravidade das anormalidades cardíacas parecem estar na dependência dos níveis de glicose maternos.
As infecções ou infestações maternas durante a gestação também podem causar alterações no coração fetal. Alguns germes específicos, como Coxsackievírus, Echovírus, Parvovírus, Herpes, Citomegalovírus, o vírus da rubéola, o do sarampo, o da catapora, o vírus da AIDS e até mesmo o vírus da gripe ou influenza, assim como o parasita causador da toxoplasmose  podem, em alguns casos,  vir a causar problemas inflamatórios no músculo cardíaco fetal, que se manifestam por anormalidades na função ou no ritmo do coração. Embora essas situações não sejam freqüentes, é importante que a relação entre processos infecciosos maternos e alterações cardíacas fetais seja lembrada.
Um grupo de doenças inflamatórias do tecido conjuntivo, que podem acometer a gestante, chamadas de colagenoses, trazem consigo o risco de um problema cardíaco fetal específico. Estas doenças são causadas por um processo chamado auto-imune, em que, por alguma razão não conhecida, o organismo produz anticorpos contra tecidos do próprio corpo. São exemplos de colagenoses o lúpus eritematoso sistêmico, a artrite reumatóide, a polimiosite, a dermatomiosite e a síndrome de Sjögren. Nestas doenças, a paciente pode ter dores ou inflamações nas articulações, às vezes boca seca ou olhos secos, febre e cansaço. Entretanto, muito freqüentemente, a gestante com colagenose pode não apresentar qualquer sintoma e não ter ainda sido diagnosticada como portadora da doença, sendo a única manifestação o aparecimento do problema no coração do bebê! O que ocorre no coração fetal é uma inflamação no tecido especializado de condução do estímulo elétrico que propicia os batimentos cardíacos; com isso, ocorre uma dificuldade da passagem desses estímulos elétricos da parte de cima do coração (átrios) para a parte de baixo do coração (ventrículos) e, assim, os átrios batem com uma freqüência normal, mas os ventrículos mostram uma freqüência muito mais lenta. A esta anormalidade chama-se bloqueio atrioventricular fetal que, em corações sem outra doença estrutural, é uma característica da colagenose materna. Como já mencionado, não é raro que, ao ser detectada a presença de um bloqueio atrioventricular fetal, sejam solicitados à gestante exames que demonstrem a presença de colagenose materna, não suspeitada previamente. Como há necessidade de tratamento dessas doenças, pode-se avaliar a importância do conhecimento deste fato.
A exposição materna a medicamentos também pode ter reflexos sobre o coração do bebê. São bem conhecidos os efeitos nocivos de algumas substâncias, se utilizadas durante a fase de formação do coração fetal, no início do primeiro trimestre de gestação. O carbonato de lítio, medicamento utilizado para o controle de algumas formas de depressão, pode causar uma anomalia da estrutura e da implantação da válvula que se situa entre o átrio direito e o ventrículo direito, a válvula tricúspide; esta doença, chamada de anomalia de Ebstein, pode ser grave e causar importante insuficiência cardíaca fetal (Figura 5). Fármacos utilizados para combater convulsões, como o ácido valpróico e o fenobarbital, e drogas anticoagulantes, como o fenprocumon, podem também causar anormalidades grosseiras do coração fetal. Substâncias psicoativas, como a cocaína e a maconha, ocasionam com muita freqüência cardiopatias estruturais fetais importantes.  É deletério para o feto o excesso de álcool ingerido pela mãe, tanto durante o período de formação do coração – quando podem ocorrer anomalias estruturais – como depois que o sistema circulatório já está completo, com reflexos sobre a função e o ritmo cadíacos. O fumo materno também pode causar alterações na dinâmica cardio-circulatória fetal, como já tivemos oportunidade de demonstrar em estudo realizado no nosso meio e publicado internacionalmente. Um outro grupo de substâncias, os anti-inflamatórios não esteróides, como por exemplo a indometacina, o piroxicam, a fenilbutazona e até a aspirina, podem causar a diminuição transitória do calibre de um importante vaso da circulação fetal, o canal arterial, ou ducto arterioso, situação conhecida como constrição ductal, que resulta em sobrecarga das cavidades direitas do coração e que pode ter reflexos no período pós-natal imediato. Como será discutido mais adiante, ainda não são inteiramente conhecidas todas as substâncias que podem ter este efeito, havendo suspeitas de que até alguns “chás” caseiros podem conter componentes químicos capazes de ocasionar constrição ductal, o que reforça a idéia de que o ideal é a gestante abster-se de ingerir qualquer medicamento – comercial ou “caseiro” – durante toda a gravidez.
A idade materna pode, embora infreqüentemente, constituir-se em um risco maior que o global de anormalidades cardíacas  fetais. Bebês de gestantes com mais de 40 anos, e com menos de 15, de uma maneira geral, têm maiores chances de apresentarem anormalidades cardíacas, independentemente da eventual associação com problemas dos cromossomos (síndromes genéticas).
A presença de uma quantidade de líquido no útero aumentada (polidrâmnio) ou diminuída (oligodrâmnio), embora não se constitua, por si só, em um fator de risco intrínseco para cardiopatia fetal, está freqüentemente associada com anormalidades no coração do bebê. Isto reflete muito provavelmente a conseqüência funcional do problema cardíaco ou dos eventuais defeitos que os podem acompanhar. Obviamente, esses achados podem decorrer simplesmente de uma alteração na função da placenta ou do bem-estar do bebê, sem relação com o coração fetal.

Fatores de risco familiares:
Uma história familiar de cardiopatia congênita pode representar um risco aumentado para anormalidades cardíacas fetais na gestação atual. Entretanto, este risco depende do grau de parentesco e do tipo de cardiopatia. Cardiopatias congênitas em parentes de primeiro grau do concepto (mãe, pai ou irmãos) são as que apresentam maior chance de recorrência, sendo menor a influência paterna. Dentre as cardiopatias, as mais freqüentemente associadas com risco aumentado de recorrência são as “obstrutivas”, isto é, as que se manifestam por obstrução à saída dos ventrículos (como a estenose aórtica ou a estenose pulmonar).
A presença de doenças genéticas na família, como a síndrome de Down, acarreta algum incremento ao risco de recorrência, e este fato deve ser levado em conta no acompanhamento da gestação.

Fatores de risco fetais:
Um importante marcador de anomalias cardíacas fetais é o aumento da translucência nucal, que é uma medida realizada rotineiramente entre a 11a e a 14a semanas de gestação através da ultra-sonografia obstétrica transvaginal. Ela mede a espessura da prega existente na região da nuca do feto, e seu limite máximo normal é de 2,5 mm. Quando aumentada, existe uma probabilidade maior do bebê apresentar alguma anormalidade nos cromossomas, manifesta por uma síndrome genética, especialmente as chamadas trissomia do cromossoma 21 (síndrome de Down ou mongolismo), trissomia do cromossoma 18 (síndrome de Edwards) ou trissomia do cromossoma 13 (síndrome de Patau). Entretanto uma translucência nucal aumentada pode estar associada à presença de cardiopatias estruturais do coração fetal, mesmo quando o feto não tiver qualquer anomalia cromossômica, ou seja, quando o exame do cariótipo for normal. Isso provavelmente reflete modificações funcionais durante o período precoce da formação embrionária do coração, independente da existência ou não de doenças genéticas. Por esta razão, uma translucência nucal aumentada torna mandatório afastar o diagnóstico de cardiopatia fetal, qualquer que seja o cariótipo! Felizmente, muitas vezes não existe  cardiopatia em um feto com translucência aumentada ou, se presente, ela não é grave, e a família pode ser tranqüilizada.  
A associação de anomalias cardíacas fetais com doenças genéticas é bem conhecida. Assim, sabe-se que em torno de 50% dos bebês com síndrome de Down têm cardiopatias congênitas, e que este percentual sobe para cerca de 90% quando o diagnóstico é de trissomia do 18 ou do 13. Outras anomalias genéticas, como a síndrome de Noonan, também muito freqüentemente estão associadas com anomalias cardíacas grosseiras. Por isso, sempre que for identificada alguma anormalidade no cariótipo, através da amniocentese (retirada do líquido amniótico por punção), da cordocentese (aspiração de sangue fatal por uma agulha no cordão umbilical) ou de biópsia de vilosidades coriais (da placenta), deve ser afastada a presença concomitante de cardiopatia fetal estrutural. Da mesma maneira, quando uma cardiopatia for detectada ao ecocardiograma fetal, deve ser também pensada na possibilidade de algum problema genético, que deve ser excluído. Algumas anomalias específicas têm um risco especialmente maior de se associarem a doenças cromossômicas, sendo o maior exemplo o chamado defeito septal atrioventricular, em que existe uma válvula atrioventricular comum aos dois ventrículos e comunicações anormais entre a porção baixa dos dois átrios e a porção alta dos dois ventrículos (Figura 6).
Uma outra associação freqüente, e que portanto se constitui em um fator de risco para cardiopatias fetais, é com a presença de malformações extra-cardíacas. Assim, a detecção, à ultra-sonografia obstétrica morfológica, de algum defeito fetal em qualquer sistema, aumenta muito a possibilidade de coexistir uma anomalia cardíaca no bebê. Entre esses defeitos, estão os do trato digestivo (gastrosquise, onfalocele, hérnia diafragmática, atresia duodenal, fístula traqueo-esofágica), os do sistema nervoso central (cistos do plexo coróide, hidrocefalia), os do sistema gênito-urinário (rins policísticos, válvula de uretra posterior), os vasculares (aneurisma da veia de Galeno, fístulas arteriovenosas), os da coluna vertebral (spina bifida, meningomielocele) e muitos outros.
A presença de hidropisia fetal, que é o acúmulo de líquido nas cavidades serosas, como a pleura (derrame pleural), o pericárdio (derrame pericárdico) e o peritônio (ascite) e nos anexos da pele (edema subcutâneo), tem inúmeras causas, mas sempre deve ser lembrada a possibilidade de que seja devida a insuficiência cardíaca, por alguma cardiopatia estrutural ou funcional.
A restrição do crescimento intra-uterino, embora mais freqüentemente tenha como causa a insuficiência placentária, pode decorrer da presença de uma anomalia cardíaca, e por isso se situa entre os possíveis fatores de risco fetal para cardiopatias.
As alterações do ritmo cardíaco fetal podem constituir-se, elas próprias, em problemas específicos que necessitarão atenção, como se verá mais adiante. Entretanto, uma alteração do ritmo do coração pode estar representando a manifestação de uma anormalidade anatômica ou funcional do mesmo, e por isso refletir um fator de risco para cardiopatia.
 
 
 
 
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